Функциональная диагностика

Известно, что стоматология - эстетически ориентированная отрасль медицины. Тем не менее, функциональный аспект стоматологического лечения, как и любого другого, всё равно имеет приоритет. Кому нужен красивый орган, который не выполняет свою функцию?

Функции зубочелюстной системы (ЗЧС) чрезвычайно сложны и многогранны. Главные из них - жевание, дыхание, речь. Однако, наряду с этими общеизвестными функциями есть и далеко неочевидные. Например, стресс-контроль. Суть его заключается в следующем: психическое напряжение (стресс) трансформируется в активность жевательных мышц и выражается либо в сжатии зубов, либо в беспищевых жевательных движениях (бруксизм). Эта функция помогает снизить содержание адреналина в крови. ЗЧС - часть общей системы человека, отвечающей за вертикальное положение тела. И так далее.

Жевание - это сложный биомеханический процесс. В нём задействованы жевательные мышцы и височно-нижнечелюстные суставы. Форма зубов функционально предопределена таким образом, что при жевательных движениях нижней челюсти возникают не случайные, хаотичные, а систематические множественные контакты, равномерно распределённые по разным поверхностям различных групп зубов. Координация действий жевательных мышц, элементов височно-нижнечелюстных суставов, языка осуществляется центральной нервной системой на основе принципа обратной связи: данные о силе давления на зубы, о направлениях приложения усилий собираются рецепторами пародонта, отправляются в мозг, там суммируются, обрабатываются и трансформируются в обратные сигналы мышцам и другим органам - участникам жевательных движений. Этот процесс осуществляется бессознательно.

Если контактам зубов что-либо мешает либо некоторые контакты сами становятся помехой правильному смыканию, в координации работы зубочелюстной системы возникают сбои. Это выражается в нарушении движений нижней челюсти, а также характера смыкания зубов в различных фазах жевательных движений и при глотании.

Возможна и другая ситуация, когда часть зубов контактируют преждевременно вследствие нарушений в движениях нижней челюсти. В обоих случаях распределение жевательной нагрузки становится неравномерным, возникает функциональная перегрузка зубов и пародонта. Объективно при этом возникают трещины в зубах, клиновидные дефекты, обнажение шеек и корней зубов, атрофия костной лунки зуба, появление подвижности зубов, их перемещение с возникновением промежутков между ними (диастема, тремы) и другие нарушения. Субъективно это даёт ощущения неудобства, болей в зубах, жевательных мышцах или височно-нижнечелюстных суставах. Возможны мигрени, боли в шее и даже спине. Окклюзионные помехи могут привести к появлению в височно-нижнечелюстных суставах хруста и щелчков, к ограничению движений нижней челюсти.

На фото справа - © иллюстрация к лекции к.м.н., доцента Н.Б. Лопуховой «Профилактика функциональной перегрузки зубов», кадр «Признаки функциональной перегрузки зубов», 2008.

Стоматологическое лечение предполагает реставрации отдельных зубов или зубных рядов. Важной задачей лечения является не просто мимикрия под природу, а максимальное восстановление функции органов. Стоматолог должен обладать глубокими знаниями не только анатомии, эстетики, но и функции всей зубочелюстной системы в целом, во взаимосвязи её с другими органами и системами организма.

Биомеханика зубочелюстной системы чрезвычайно сложна. Учёные и практики всего мира изучают это явление уже не одно столетие. В стоматологии обособился отдельный раздел, который за рубежом уже выделен в отдельную стоматологическую специальность - гнатология. К сожалению, в России этой специальности пока нет. В отечественных учебниках и специальной литературе сведения о клинической гнатологии крайне скудны, специального курса обучения этой дисциплине нет ни в одном российском ВУЗе. Глубоким изучением этих вопросов занимаются лишь отдельные энтузиасты. На лекцию нашего доктора, доцента Натальи Бэртовны Лопуховой в ТГМА приходили не только студенты, но и ординаторы с разных кафедр и даже гости из Москвы.

Российские стоматологи и зубные техники до сих пор в большой степени действуют «по наитию», исходя из полученных знаний об анатомии, собственных представлений об эстетике и сходстве с природой. Зачастую врачи руководствуются принципом: реставрированный зуб или протез должен «не мешать» смыканию других зубов и жеванию. Часто зуб практически выводят из контакта. Между тем, несовершенные зубные реставрации, особенно отсутствие контакта не прощаются природой: зубы-антагонисты приходят в движение и перемещаются до достижения контакта. При этом вновь возникшие контакты часто нарушают нормальную схему смыкания зубов (окклюзионную схему). С этого момента механизм преждевременных контактов со всей силой начинает своё пагубное воздействие.

Отсутствие гнатологических знаний у стоматологов привело к резко возросшему в последнее время количеству пациентов, испытывающих значительные трудности в адаптации к стоматологическим реставрациям и зубным протезам. По данным специальной литературы, в настоящее время число пациентов, которые не могут адаптироваться к результатам стоматологического лечения (пломбам, протезам, новому положению зубов в результате ортодонтического лечения), составляет... около 80%! Зачастую именно это служит причиной недовольства, раздражительности, неугасающей требовательности пациентов, финансовых претензий к врачам и лечебным учреждениям, судебных исков.

Во избежание нежелательных последствий стоматологических реставраций (будь то пломба, коронка, вкладка, мостовидный протез и т.д.) врачи и зубные техники должны использовать гнатологическое моделирование - сложный, многоэтапный процесс воссоздания функциональной формы зубов.

Выяснение причин функциональной дезадаптации пациента - процесс очень сложный. Он требует обширных знаний и специального оборудования. Проблемы пациентов могут решаться с помощью проведения функционального анализа для определения состояния зубочелюстной системы, а также применения гнатологических принципов при исполнении реставраций зубов и зубопротезных конструкций.

На фото справа - © иллюстрация к лекции к.м.н., доцента Н.Б. Лопуховой «Биомеханика», кадр «Гнатологическое моделирование», 2008.

Особенно важен функциональный анализ при планировании ортодонтического лечения. При перемещении зубов происходит полное изменение функциональной схемы, заложенной природой при рождении, предопределённой генетически, сообразной строению лицевого скелета и прочим индивидуальным особенностям. Если ортодонтическое лечение завершилось неудачно, задача по реабилитации становится крайне тяжёлой - врачи в этом случае лишены данных об исходном состоянии пациента.

Целями функциональной диагностики как раз являются:

• определение причин и следствий функциональных нарушений;
• определение оптимальной (функциональной, эстетичной и возможной в данном случае) схемы смыкания зубных рядов;
• планирование лечения, направленного на устранение выявленных нарушений и создание выработанной окклюзионной схемы;
• разработка мер по сохранности естественных зубов и стоматологических реставраций.

Для достижения этих целей гнатологу необходимо решить ряд задач:

• определить особенности строения лицевого скелета;
• определить исходную, природную схему смыкания зубов конкретного пациента;
• выяснить особенности жевания, глотания, речи;
• выявить проблемы в смыкании зубов и связанные с ними функциональные нарушения;
• определить функционально перегруженные зубы;
• найти способ гармонизации смыкания зубов с функцией мышц, височно-нижнечелюстных суставов и пр.;
• определить тип бруксизма;
• обеспечить оптимальные условия для адаптации пациента к изготовленным зубным реставрациям или результатам ортодонтического лечения.

Для этого врач:

• тщательно выслушивает жалобы пациента, обстоятельно выясняет историю заболевания, историю жизни;
• детально обследует пациента с помощью внешнего осмотра, осмотра полости рта, пальпации мышц, выслушивания шумов в суставах;
• с помощью маркеров тщательно изучает характер смыкания зубов при различных положениях нижней челюсти;
• получает оттиски челюстей, определяет с помощью специальных методик и материалов характер смыкания зубов при минимальной активности жевательных мышц (в так называемом природном, исходном «центральном соотношении»);
• готовит модели челюстей и гипсует их в специальный прибор, который способен воспроизводить все движения нижней челюсти - артикулятор;
• обследует пациента рентгенологически;
• оценивает тонус мышц с помощью электромиографа;
• исследует характер смыкания зубов пациента в артикуляторе, устранив фактор воздействия мышц на нижнюю челюсть (в центральном соотношении), находя при этом преждевременные контакты, служащие причиной функциональной перегрузки зубов и принуждённого положения нижней челюсти под воздействием сложившегося мышечного стереотипа;
• определяет реальное соотношение зубов при их максимальном смыкании (центральную окклюзию), выявляет траекторию движения нижней челюсти из расслабленного состояния в окончательное смыкание и контакты, которые при этом происходят;
• определяет пути устранения преждевременных контактов и функциональной перегрузки зубов;
• оценивает возможность сохранения пострадавших от функциональной перегрузки подвижных зубов, перспективы их «выживания», возможность их использования в качестве опор для протезов (прогноз);
• принимает решение о необходимом удалении бесперспективных зубов, планирует временные протезные конструкции, позволяющие прекратить прогрессирующую потерю зубов то время, пока изготавливается постоянная протезная конструкция;
• планирует постоянные протезные конструкции или реставрации, либо перемещение зубов, позволяющие создать гармоничные взаимоотношения зубов и обеспечить таким образом нормальную адаптацию пациента к сделанным протезам и/или реставрациям, либо (в случае ортодонтического лечения) - к новому положению зубов. В последнем случае врач-ортодонт также проводит в технике SET-UP планирование ортодонтического перемещения зубов на разборных моделях в максимально функциональном положении.

Пациенты при проведении функциональной диагностики получают полную информацию о состоянии своего стоматологического здоровья, истинных причинах неблагополучия, перспективах излечения, характере и последовательности предстоящих лечебных манипуляций, степени их необходимости, возможных альтернативах лечения, вариантах дальнейшего развития событий в случае отказа от лечения. Максимально полное информирование пациента позволяет врачу получить в его лице осмысленного и деятельного соратника в борьбе за здоровье. Правильное понимание врачом причинно-следственной связи во всём, что происходит с пациентом, позволяет ему выбирать методы лечения и конструкции реставраций, обеспечивающих максимальный эффект, наибольшую длительность сроков их службы, добиваться минимальных сроков адаптации к ним пациента. А всё это вместе взятое - и есть наша и Ваша цель, не так ли?

Функциональная диагностика - это новое слово в науке и практике стоматологии. Взгляд на клиническую картину через призму знаний клинической гнатологии позволяет врачу вдруг так ясно увидеть причины проблем и найти способы их разрешения, что это чем-то сродни волшебству. Мы шутим: у нас открылся «третий глаз»!

За разрешением проблем к нам обращаются коллеги из других лечебных учреждений разных городов России. Врачи клиники «Дента-Люкс» проводят обучение стоматологов основам клинической гнатологии и функциональной диагностики.

Все свои знания и накопленный опыт мы используем для Вас, уважаемые пациенты.